Amil Sem
Fraude
Já ouviu falar em fraudes nos planos de saúde?
Elas são mais comuns do que você imagina e prejudicam todo o sistema de saúde, inclusive você. Mas a Amil está de olho e te ajuda a não cair em golpes.
Já ouviu falar em fraudes nos planos de saúde?
Elas são mais comuns do que você imagina e prejudicam todo o sistema de saúde, inclusive você. Mas a Amil está de olho e te ajuda a não cair em golpes.
Convidamos o cartunista Carlos Ruas para ajudar você a entender como acontecem
muitas das fraudes no sistema de saúde de forma simples e descontraída. Vamos ver?
Para entender melhor ainda a questão das fraudes, confira o vídeo da Abramge
(Associação Brasileira de Planos de Saúde), uma das principais entidades do setor
de saúde suplementar, sobre o uso correto e consciente dos planos.
Fraude não é um tema simples de conversar ou lidar, mas com certeza é importante porque afeta a todos nós, mesmo que não pareça.
Você sabe como é? Bom, podemos explicar assim: fraude é qualquer ato intencional para contornar uma lei ou contrato e obter vantagem de forma enganosa. E, no sistema de saúde suplementar, todos saem perdendo, tanto as empresas quanto o próprio beneficiário - ou seja, você.
Conheça os tipos mais comuns de fraude e aprenda a se proteger.
O envio de boletos falsos por correio, e-mail ou WhatsApp é uma prática comum. Para se proteger, conheça abaixo as práticas da Amil e saiba como identificar um boleto falso.
Emitir mais de um recibo ou nota fiscal após pagamento de uma única consulta ou procedimento é fraude. Tanto quem emite quanto quem recebe é considerado fraudador.
O processo adequado é:
E lembre-se: o reembolso deve ser solicitado por meio dos canais oficiais da operadora e nunca através de terceiros.
Têm se tornado cada vez mais frequente os casos em que clínicas e prestadores estimulam o beneficiário a realizar um atendimento fora da rede credenciada com a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento. Essa prática é considerada fraude e tem consequência para todos.
O mecanismo de reembolso* permite que o cliente realize procedimentos com um profissional fora da rede credenciada e receba o valor da despesa, mas a solicitação de reembolso deve estar de acordo com a legislação e com o contrato estabelecido com a operadora.
O reembolso só pode ser realizado após o pagamento prévio da consulta ou procedimento. Por isso, é preciso atenção sempre! A realização de atendimento com a promessa de que não é preciso fazer qualquer pagamento configura uma fraude.
Oferecer ajuda para a solicitação de reembolso pode ser apenas uma forma de captar mais clientes de maneira ilegal.
Confira ainda outras regras e informações que ajudarão você a se proteger:
* O reembolso é permitido em casos de urgência e emergência, indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência, recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo.
O reembolso assistido é a obtenção de dados do beneficiário com a promessa de facilitação do processo de reembolso. A prática é considerada fraude quando há intenção de obter vantagem financeira e pode gerar consequências jurídicas.
Para se proteger e evitar fazer parte de um esquema fraudulento, nunca compartilhe login e senha de acesso ao portal do cliente ou ao aplicativo do plano de saúde. Com suas informações pessoais, pessoas mal intencionadas podem utilizá-las de forma inadequada, alterar valores de pedidos de reembolso e até solicitar reembolso de consultas e procedimentos não realizados.
Quando beneficiários abrem processos judiciais para obrigar as operadoras a fornecerem medicamentos de alto custo, por meio de reembolso*, após a apresentação de notas falsas.
Para evitar irregularidades, conheça algumas regras e informações importantes sobre solicitação de reembolso:
* O mecanismo de reembolso permite que o cliente realize procedimentos com um profissional fora da rede credenciada e receba o valor da despesa, em alguns casos, como: urgência e emergência, indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência, recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo. A solicitação de reembolso deve estar de acordo com a legislação e com o contrato estabelecido com a operadora.
Incluir procedimentos não realizados no recibo ou na nota fiscal para obtenção de reembolso maior é crime. Nesse caso, tanto o beneficiário quanto o prestador de serviço são considerados fraudadores.
Para evitar irregularidades, é preciso incluir na descrição do recibo ou da nota fiscal o procedimento e o valor corretos.
Para entender melhor, confira o vídeo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), uma das principais entidades do setor de saúde suplementar, sobre o uso correto e consciente dos planos.
O login e a senha de acesso ao portal do beneficiário e ao app Amil Clientes devem ser confidenciais. Para evitar uso inadequado e ilegal das suas informações pessoais, não compartilhe seus dados com terceiros.
A carteirinha do plano é pessoal e intransferível. Emprestar a sua carteirinha ou permitir que outra pessoa se passe por você é crime. Além das punições previstas em lei, fraudes contra o plano de saúde contratado pela empresa podem ocasionar demissões.
Quando há a adesão ou o ingresso de beneficiários utilizando informações não verdadeiras, o assédio a clientes por meio do uso de informações privilegiadas ou a divulgação de falsos planos e de falsa carência.
Quando os prestadores apresentam cobranças indevidas ou se utilizam do credenciamento para angariar clientes e repassá-los para prestadores não credenciados.
Quando os profissionais de saúde indicam marcas e fornecedores de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) aos seus pacientes sem levar em conta os que são ofertados pelas operadoras.
As fraudes, os desperdícios e os abusos significam mais custos para as empresas-clientes e mais riscos para os colaboradores. Confira alguns dados que reforçam a importância do combate às fraudes.
A gente realiza uma série de ações para proteger você e o sistema como um todo.
Conheça algumas delas.