Denuncie!

Amil Sem
Fraude

Já ouviu falar em fraudes nos planos de saúde?

Elas são mais comuns do que você imagina e prejudicam todo o sistema de saúde, inclusive você. Mas a Amil está de olho e te ajuda a não cair em golpes.

Como funcionam as fraudes
(de uma forma descomplicada)

Convidamos o cartunista Carlos Ruas para ajudar você a entender como acontecem
muitas das fraudes no sistema de saúde de forma simples e descontraída. Vamos ver?

Não caia nessa

Para entender melhor ainda a questão das fraudes, confira o vídeo da Abramge
(Associação Brasileira de Planos de Saúde), uma das principais entidades do setor
de saúde suplementar, sobre o uso correto e consciente dos planos.

Tipos de fraude

Fraude não é um tema simples de conversar ou lidar, mas com certeza é importante porque afeta a todos nós, mesmo que não pareça.

Você sabe como é? Bom, podemos explicar assim: fraude é qualquer ato intencional para contornar uma lei ou contrato e obter vantagem de forma enganosa. E, no sistema de saúde suplementar, todos saem perdendo, tanto as empresas quanto o próprio beneficiário - ou seja, você.

Conheça os tipos mais comuns de fraude e aprenda a se proteger.

boleto falso Boletos falsos abrir

O envio de boletos falsos por correio, e-mail ou WhatsApp é uma prática comum. Para se proteger, conheça abaixo as práticas da Amil e saiba como identificar um boleto falso.

  • A 1° via do seu boleto é enviada para o e-mail cadastrado na forma de um PDF protegido com senha.
  • Caso precise de uma 2° via, acesse através do site oficial da Amil ou do app Amil Clientes.
  • A Amil nunca entra em contato para fazer substituição de boletos que estão prestes a vencer.
  • A Amil não oferece atendimento para emissão de boletos via WhatsApp.
  • Antes de realizar o pagamento, confira o logotipo do banco (a Amil só emite boletos pelo Bradesco, Itaú ou Santander) e o favorecido (Amil Assistência Médica Internacional S.A).
boletos Fracionamento de recibo abrir

Emitir mais de um recibo ou nota fiscal após pagamento de uma única consulta ou procedimento é fraude. Tanto quem emite quanto quem recebe é considerado fraudador.

O processo adequado é:

  • Informar corretamente o procedimento ou consulta.
  • Informar o valor efetivamente desembolsado.

E lembre-se: o reembolso deve ser solicitado por meio dos canais oficiais da operadora e nunca através de terceiros.

negação Reembolso sem desembolso contém vídeo abrir

Têm se tornado cada vez mais frequente os casos em que clínicas e prestadores estimulam o beneficiário a realizar um atendimento fora da rede credenciada com a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento. Essa prática é considerada fraude e tem consequência para todos.

O mecanismo de reembolso* permite que o cliente realize procedimentos com um profissional fora da rede credenciada e receba o valor da despesa, mas a solicitação de reembolso deve estar de acordo com a legislação e com o contrato estabelecido com a operadora.

O reembolso só pode ser realizado após o pagamento prévio da consulta ou procedimento. Por isso, é preciso atenção sempre! A realização de atendimento com a promessa de que não é preciso fazer qualquer pagamento configura uma fraude.

Oferecer ajuda para a solicitação de reembolso pode ser apenas uma forma de captar mais clientes de maneira ilegal.

Confira ainda outras regras e informações que ajudarão você a se proteger:

  • O reembolso só pode ser solicitado após o pagamento do procedimento.
  • Sempre solicite reembolso através dos canais oficiais da operadora e nunca através de terceiros.
  • Ao pedir reembolso, apresente apenas documentos, notas e recibos originais.
  • Não aceite contratos de reembolso irregulares.
  • Seus recibos ou suas notas fiscais sempre devem conter: procedimento realizado, endereço e telefone do local, registro do profissional, assinatura, data e valor.
  • Fracionar o valor de um atendimento em mais de uma nota fiscal ou recibo pode ser considerado fraude.

* O reembolso é permitido em casos de urgência e emergência, indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência, recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo.

alerta Reembolso assistido contém vídeo abrir

O reembolso assistido é a obtenção de dados do beneficiário com a promessa de facilitação do processo de reembolso. A prática é considerada fraude quando há intenção de obter vantagem financeira e pode gerar consequências jurídicas.

Para se proteger e evitar fazer parte de um esquema fraudulento, nunca compartilhe login e senha de acesso ao portal do cliente ou ao aplicativo do plano de saúde. Com suas informações pessoais, pessoas mal intencionadas podem utilizá-las de forma inadequada, alterar valores de pedidos de reembolso e até solicitar reembolso de consultas e procedimentos não realizados.

medicamento Fraude com medicamentos importados abrir

Quando beneficiários abrem processos judiciais para obrigar as operadoras a fornecerem medicamentos de alto custo, por meio de reembolso*, após a apresentação de notas falsas.

Para evitar irregularidades, conheça algumas regras e informações importantes sobre solicitação de reembolso:

  • O reembolso só pode ser solicitado após o pagamento do procedimento.
  • Sempre solicite reembolso através dos canais oficiais da operadora e nunca através de terceiros.
  • Ao pedir reembolso, apresente apenas documentos, notas e recibos originais.
  • Não aceite contratos de reembolso irregulares.
  • Seus recibos ou suas notas fiscais sempre devem conter: procedimento realizado, endereço e telefone do local, registro do profissional, assinatura, data e valor.
  • Fracionar o valor de um atendimento em mais de uma nota fiscal ou recibo pode ser considerado fraude.

* O mecanismo de reembolso permite que o cliente realize procedimentos com um profissional fora da rede credenciada e receba o valor da despesa, em alguns casos, como: urgência e emergência, indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência, recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo. A solicitação de reembolso deve estar de acordo com a legislação e com o contrato estabelecido com a operadora.

injeção Falsos procedimentos contém vídeo abrir

Incluir procedimentos não realizados no recibo ou na nota fiscal para obtenção de reembolso maior é crime. Nesse caso, tanto o beneficiário quanto o prestador de serviço são considerados fraudadores.

Para evitar irregularidades, é preciso incluir na descrição do recibo ou da nota fiscal o procedimento e o valor corretos.

Para entender melhor, confira o vídeo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), uma das principais entidades do setor de saúde suplementar, sobre o uso correto e consciente dos planos.

pessoa Uso de dados pessoais de terceiros abrir

O login e a senha de acesso ao portal do beneficiário e ao app Amil Clientes devem ser confidenciais. Para evitar uso inadequado e ilegal das suas informações pessoais, não compartilhe seus dados com terceiros.

fraude Fraude do empréstimo de carteirinha do plano abrir

A carteirinha do plano é pessoal e intransferível. Emprestar a sua carteirinha ou permitir que outra pessoa se passe por você é crime. Além das punições previstas em lei, fraudes contra o plano de saúde contratado pela empresa podem ocasionar demissões.

lápis Fraude na elegibilidade abrir

Quando há a adesão ou o ingresso de beneficiários utilizando informações não verdadeiras, o assédio a clientes por meio do uso de informações privilegiadas ou a divulgação de falsos planos e de falsa carência.

pessoas Fraude de prestadores abrir

Quando os prestadores apresentam cobranças indevidas ou se utilizam do credenciamento para angariar clientes e repassá-los para prestadores não credenciados.

coração Fraude com OPME abrir

Quando os profissionais de saúde indicam marcas e fornecedores de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) aos seus pacientes sem levar em conta os que são ofertados pelas operadoras.

Quem nasceu para cuidar não
pode desperdiçar

As fraudes, os desperdícios e os abusos significam mais custos para as empresas-clientes e mais riscos para os colaboradores. Confira alguns dados que reforçam a importância do combate às fraudes.

R$28
bilhões
é o gasto anual que as operadoras têm para cobrir o uso incorreto dos planos de saúde.
Dado do IESS - Instituto de Estudos de Saúde Suplementar
- Estudo realizado em 2017.
25% a 40% dos exames laboratoriais
realizados são desnecessários.
Dado do IESS - Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar - Estudo realizado em 2017.
Pedidos de tomografias e ressonâncias em 2016
Brasil > 149 por mil
habitantes
Países
desenvolvidos
> 52 por mil
habitantes
Dado da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
25% a 40% dos exames laboratoriais
realizados são desnecessários.
Dado do IESS - Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar - Estudo realizado em 2017.
Cerca de 30% dos exames não têm os resultados verificados pelo paciente ou pelo médico. Dado da Amil

Como posso ajudar?

Como a Amil
é protagonista
no combate às fraudes

A gente realiza uma série de ações para proteger você e o sistema como um todo.
Conheça algumas delas.

cadeado Mecanismos para garantir
transparência nos
atendimentos e reembolsos
lupa Investigação para averiguar
irregularidades
aperto de mão Adoção de medidas preventivas junto a empresas-clientes, corretores e prestadores
documento Notificação de beneficiários para atualização de documentos
computador Investimento em tecnologias para identificar e combater fraudes
dinheiro Faturamento eletrônico para gerar o protocolo da conta para o prestador
imagem Leitura de OCR* para impedir a entrada de pedidos de reembolso fraudulentos
*OCR (Optical Character Recognition) é uma tecnologia de análise de imagens que permite identificar padrões em um documento.
impressão digital Token Amil, biometria e reconhecimento facial para confirmar a elegibilidade e a identidade dos beneficiários antes da realização de consultas e exames
cérebro Inteligência artificial (Machine Learning, Deep Learning e Big Data) para criar modelos que aprendem sobre os padrões de fraude e identificar situações de forma preventiva, com certo grau probabilístico